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Fiche d'inscription à un stage Vacances
Consignes et trousseau pour un
séjour
Des questions ?
Appelez Pascal
au 06 81 44 65 42
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Pour imprimer la fiche d'inscription , merci de sélectionner la zone d'impression souhaitée
Puis faire clic droit puis sélectionner "apercu avant impression"
Ensuite cliquer sur l'option : "tel que sélectionné à l'écran" et non "tel qu'à l'écran".
Puis imprimer !
Merci
de joindre à cette fiche l'acompte de 30%
et/ou les justificatifs de prise en charge
N'oubliez pas la signature obligatoire de la prise en charge
santé
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FICHE D'INSCRIPTION 2012 PHOTO obligatoire ici
Renseignements réservés au Poney Club :
N° client:_________________Durée stage:______________
Prix transport:____________________Prix stage:___________________Montant total :_____________________
Renseignements à remplir par le client :
DATES :
DU________/________ AU ________/_________2012
rayez les mentions inutiles: PONEY PASSION OU PONEY AU NATUREL
ARRIVEE en bus ou
en transport
personnel RETOUR en bus ou en transport personnel
.
Important les arrivées et départs ont lieu entre 9H et
11H30
.
NOM:_____________________PRENOM:________________________AGE:_______NE(e) LE:_____________
ADRESSE:____________________________________________________________________________________
CODE POSTAL:___________________VILLE:______________________________________________________
1°) Nom du responsable à contacter pour les formalités :______________________________________________
Lien avec l'enfant :_______________________________
Adresse si différente de celle de l'enfant :___________________________________________________________
______________________________________Code postal:_____________Ville:____________________________
Portable :_______________________Tel 1 :_____________________E mail :_____________________________
Autorisation
d'envoyer la confirmation par
mail:
OUI ou NON
2°) Nom autre responsable:_______________________________________lien:____________________________
Portable :______________________tel :_________________________________
N° SECU pour l'enfant: ___________________________________N° CAF (si aide ):_______________________
*indiquez au dos de cette fiche vos recommandations, souhaits ou remarques concernant l'enfant.
___________________________________________________________________________________________________________
Autorisation parentale :
Je,
soussigné, responsable de l'enfant nommé ci-dessus, autorise le
responsable du centre, à prendre toutes les mesures (traitement
médical, hospitalisation, intervention chirurgicale), rendues
nécessaires par l'état de santé de l'enfant.
J’autorise le responsable du centre à faire participer
l’enfant lors de sorties éventuelles à
l’extérieur (ex : visite des haras...)
DATE:
SIGNATURE:
Montant acompte de 30%
ci-joint:
date
paiement:
Mode de
paiement:
N° du
chèque( à l'ordre du poney club de la marsale):
Nom emetteur :
Important: L'inscription sera définitive uniquement dès retour de cette fiche remplie , signée et accompagnée de 30% du montant total (frais de transport inclus).Le solde devra impérativement être réglé 30 jours avant le début du stage.
Dans
le cas d'aides financières : tous les justificatifs de prise en
charge, doivent être joints à cette fiche.
Dans le cas contraire,nous vous demanderons le paiement intégral, 30 jours avant le stage,comme indiqué ci-dessus.
MERCI DE VOTRE COMPREHENSION.
- ASSOCIATION ESCALE
Poney club de la marsale 47300
Villeneuve/Lot
- TEL /FAX : 05 53 70 72 07
PORT. : 06 81
44 65 42
- Site :
poney-club-marsale.com Email
:poneyclub.marsale@wanadoo.fr
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- Afin
de nous éviter d'avoir à traiter plusieurs fois votre inscription ,
nous vous
remercions de nous adresser un dossier d'inscription complet ,
voici ce qu'il
doit comprendre : - - 1 fiche d'inscription avec totes le rubriques
remplie
et signée + 1 photo
-1
fiche sanitaire de liaison remplie et
signée + photocopies des vaccins
obligatoires (qui doivent être à
jour)
- 1 chèque d'acompte de 30% du montant total
(séjour + bus si c'est le cas)
- dans le cas
d'aides du conseil général ou d'autres services :
le plan de
financement précis et complet fait par l'assistante sociale ( + ses
coordonnées) ainsi que les justificatifs de prise en charge. -
- ci-dessous : FICHE SANITAIRE DE LIAISON à
imprimer
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FICHE
SANITAIRE DE LIAISON 2012
N°
inscription enfant :
NOM DU SEJOUR
: DATES : du _______ /_______ au _______/_______2012
1-L’ENFANT
NOM
:
PRENOM
:
SEXE : F - M
Né(e)
le
:
AGE :
2-RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
:
L’enfant suit il un traitement pendant le séjour
:
Si
oui joindre une ordonnance récente avec les médicaments marqués au nom de
l’enfant, le tout rassemblé
dans une poche au nom de l’enfant et dates de
stage.
Précisez si l’enfant souffre d’allergies (asthme,
médicamenteuse , alimentaire ,autres…)
_________________________________________________________________________________________________
Coordonnées du
médecin traitant : NOM : TEL :
3-VACCINATIONS
:joindre les photocopies des vaccinations obligatoires
(diphtérie, tétanos, poliomyélite,
ou DT polio, ou Tétracoq, BCG
)
Recommandations utiles des parents
:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
4-RESPONSABLE
DE L’ENFANT :
NOM
:
PRENOM
:
LIEN avec l’enfant :
TEL
1
:
TEL 2 :
5-Autorisation à signer
impérativement :
« je
soussigné(e) _____________________________, responsable légal de l’enfant
_____________________________
,déclare exactes les renseignements portés sur
cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre,
le cas échéant,
toute mesure (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale)
rendue nécessaire par l’état de l’enfant.
DATE : SIGNATURE :
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